Antragsformular iMedix Bronze Schnell und sicher online abschließen Alle Unterlagen per Mail und zusätzlich per Post 1 2 3 4 Angaben zu Ihren persönlichen DatenAnrede*AuswählenHerrFrauTitelDr.Dr. h.c.ProfessorName* Vorname Nachname Geburtsdatum* Geburtsort*GeburtsnameAnschrift* Anschrift Anschrift Zusatz Ort PLZ Telefon*E-Mail* Familienstand*bitte wählen Sieledigverheiratetgetrennt lebendgeschiedenverwitwetGeschlecht*bitte wählen SieweiblichmännlichBerufsstatus*bitte wählen SieStudentAssistenzarztAssistenzarzt i.d.W.FacharztRaucherstatus*bitte wählen SieRaucherNichtraucher IndentifizierungAusweis-Nr.*Ausstellende Behörde*Ausstellungsdatum* BankverbindungIBAN*BIC*Kreditinstitut* Gesundheitsfragen(Ergebnisse prädiktiver Gentests, d. h. Gentests ohne Vorliegen einer Krankheit, müssen nicht angegeben werden):Bitte geben Sie ihr Gewicht an (in kg)Bitte geben Sie ihre Größe an (in cm)Sind oder waren Sie in den letzten 5 Jahren bei Ärzten, Heilpraktikern, Physio-, Psychotherapeuten oder sonstigen nicht ärztlichen Therapeuten in Beratung, in Behandlung oder zur Untersuchung oder sind solche Maßnahmen derzeit vorgesehen wegen Krankheiten oder Beschwerden in den folgenden Bereichen? (Die aufgeführten Beispiele dienen nur der Veranschaulichung und sind nicht abschließend.) des Herz-Kreislaufsystems, z. B. Herzfehler, Herzinfarkt, Herzleistungsschwäche, Herzkranzgefäß-/Herzklappenerkrankung, Herzrhythmusstörungen, Schlaganfall, Thrombosen, Embolien, Durchblutungsstörungen, Lymphödem (geschwollene Arme oder Beine), Krampfadern, behandlungsbedürftiger Bluthochdruck, Herzschmerzen (Angina pectoris), Veränderungen im EKGJaNeinder Atmungsorgane, z. B. Asthma, Bronchitis, Emphysem, Lungen-/Rippenfellentzündung, ApnoeJaNeinder Nieren und Harnwege, z. B. Entzündungen der Niere oder Blase, Steine, Abflussstörungen/Harnverhalt, Schmerzen beim Wasserlassen, Blut/Eiweiß im Urin, InkontinenzJaNeinder Geschlechtsorgane (Brust, Gebärmutter, Eierstöcke, Hoden, Prostata ...), z. B. Gebärmutter- oder Eierstockentzündung, verdächtiger kontrollbedürfiger Befund der letzten Vorsorge (Abstrich, Brustuntersuchung), Prostatavergrößerung/-entzündungJaNeinder Leber, Galle, Bauchspeicheldrüse, z. B. Gelbsucht, Hepatitis, Lebervergrößerung oder -verfettung, Leberwerterhöhung, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Gallensteine, GallenblasenentzündungJaNeinder Verdauungsorgane (Speiseröhre, Magen, Darm), z. B. Zwölffingerdarmentzündung (Gastritis), Magengeschwür, -blutung oder -schleimhautentzündung, chronische Darmentzündung (Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn), Blut im StuhlJaNeinder Verdauungsorgane (Speiseröhre, Magen, Darm), z. B. Zwölffingerdarmentzündung (Gastritis), Magengeschwür, -blutung oder -schleimhautentzündung, chronische Darmentzündung (Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn), Blut im StuhlJaNeindes Blutes, der blutbildenden und lymphatische Organe (Milz), z. B. Blutarmut, Anämie, LeukämieJaNeinder Nerven, des Gehirns, z. B. Anfälle, Ohnmacht, Lähmung, behandlungsbedürftige Migräne, Multiple Sklerose, Parkinson, Alzheimer, Schädel-Hirn-Verletzung, SensibilitätsstörungenJaNeinder Psyche, z. B. Angststörung, Depression, Suizidversuche, Essstörungen, psychosomatische StörungenJaNeinder Haut, z. B. Neurodermitis, Psoriasis (Schuppenflechte), auffällige oder kontrollbedürftige Muttermale, Ekzem, Basaliom, MelanomJaNeindes Stoffwechsels, der Drüsen und des Hormonhaushaltes, z. B. Zuckerkrankheit/Diabetes, Schilddrüsenfunktionsstörung oder -vergrößerung, behandlungsbedürftige Blutfetterhöhung (Cholesterin, Triglyceride), behandlungsbedürftige Harnsäureerhöhung/ GichtJaNeinInfektionen, Tropen-, Geschlechtskrankheiten, z. B. Tuberkulose, HIV, Hepatitis, Malaria, Syphilis (Lues)JaNeingut- oder bösartige Tumore, z. B. Krebs, Morbus Hodgkin (Lymphdrüsenkrebs), GehirntumoreJaNeinAutoimmunerkrankungen, z. B. Rheuma, Morbus Bechterew, Lupus erythematodes, Raynaud-SyndromJaNeinAllergien, z. B. Hausstaub- oder Pollenallergie, Allergie auf Mehlstaub, Arzneimittel, TierhaareJaNeindes Bewegungsapparates, z. B. Bandscheibenvorfall, Schleudertrauma, Skoliose, Scheuermann, Rückenschmerzen, Hexenschuss, Bänderriss, Meniskusverletzung, Arthrose, Gelenkschmerzen/Arthritis, HüftgelenksdysplasieJaNeinder Augen oder Ohren, z. B. Tinnitus, Hörsturz, Hörminderung, Einschränkung der Sehfähigkeit oder des Gesichtsfeldes, Doppelbilder, Netzhautablösung, Makuladegeneration, Kurzsichtigkeit über 8 Dioptrien, andere Fehlsichtigkeiten, Laserung der Netzhaut, Erhöhung des Augendruckes (Glaukom)JaNeinFanden in den vergangenen 10 Jahren stationäre Krankenhausbehandlungen, Operationen (auch ambulant), Strahlenoder Chemotherapien, Sanatoriums-/Reha-/Kuraufenthalte, Entzugsbehandlungen statt oder wurden solche angeraten, aber noch nicht durchgeführt?JaNeinFalls ja, wann?Sind derzeit noch Untersuchungen (auch Kontrolluntersuchungen), Behandlungen, Operationen usw. angeraten oder stehen Ergebnisse bereits durchgeführter Untersuchungen aus?JaNeinFalls ja, welche?Wurden Sie in den letzten 5 Jahren wegen Überlastungs-, Überforderungs- oder Erschöpfungszustand (Burn-out), Entwicklungs störungen, z. B. ADS/ADHS, Leistungsminderung, Mobbing ärztlich oder psychotherapeutisch beraten oder behandelt?JaNeinBestehen Folgen von Unfällen, Vergiftungen, Verletzungen, Krankheiten oder Operationen, z. B. Gliedmaßenverlust, Bewegungseinschränkungen, Hirnleistungsschwäche?JaNeinFalls ja, welche?Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Betäubungsmittel oder Drogen ein? ja nein Falls ja, machen Sie nähere Angaben:JaNeinWelcher Art?Wie viel pro Woche?Haben Sie in den letzten zwölf Monaten geraucht?JaNeinFalls ja, geben Sie bitte an was und wie viel Sie täglich geraucht haben.